Coagulación
La coagulación es el proceso por el cual se forma un coágulo
sanguíneo. Comienza en respuesta a una lesión en un vaso sanguíneo. En el
proceso de coagulación se producen una serie de reacciones en cadena en las que
participan varios tipos celulares y proteínas solubles de la sangre con el
objetivo de formar un coágulo para evitar la pérdida excesiva de sangre. Un
coágulo consiste en una red de proteínas insolubles como la fibrina con
plaquetas y células atrapadas que bloquea la salida de sangre hasta que se
repare el tejido. Se distinguen dos rutas de activación de la cascada de
coagulación conocidas como vía extrínseca y vía intrínseca. Hacen referencia al
lugar donde se inicia la cascada de coagulación: el interior de un vaso
sanguíneo (intrínseca) o fuera de un vaso sanguíneo (extrínseca). Ambas vías
convergen en la activación del factor Xa que transforma la protrombina en
trombina. En el paso siguiente la trombina genera fibrina a partir de
fibrinógeno.
EN EL PROCESO DE COAGULACIÓN PARTICIPAN LOS SIGUIENTES ELEMENTOS:
- Células que presentan el factor tisular (TF): Estas células no están normalmente en contacto con elementos solubles de la sangre. Cuando se produce una lesión con pérdida de sangre, el reconocimiento entre el TF y las proteínas solubles dispara la cascada de la coagulación.
- Plaquetas: Son fragmentos celulares derivados del megacariocito. Participan en el proceso de coagulación en las fases de amplificación y propagación y forman parte del coágulo. En sus membranas se dan muchas de las reacciones del proceso de coagulación y secretan varios elementos imprescindibles durante el proceso
- Factores de coagulación: Son un conjunto de proteínas que participan en las reacciones enzimáticas encadenadas que hacen posible la cascada de la coagulación. Las proteínas de la cascada se van activando por proteolisis adquiriendo actividad proteasa y activando por proteolisis a la siguiente proteína de la cascada de coagulación. La activación de esta cascada lleva a la producción de grandes cantidades de trombina que posibilitan la formación del coágulo. Algunos de estos factores se asocian entre sí en la membrana de plaquetas y de otros tipos celulares que participan en el proceso de coagulación
- Sistema anticoagulante: Para evitar la formación de trombos (coágulos fijos dentro de los vasos) o émbolos (coágulos móviles que viajan por el torrente sanguíneo) existen una serie de proteínas que confinan la formación del coágulo a la zona lesionada. Algunos elementos de estos sistemas son la proteína C, la proteína S, la antitrombina (AT) y la trombomodulina (TM).
PROCESO DE COAGULACIÓN:
- El vaso sanguíneo se contrae reduciendo la pérdida de sangre.
- Las plaquetas forman un tapón temporal que será remplazado por el coagulo de fibrina que unirá las plaquetas y al vaso sanguíneo dañado.
- Para llegar a formar este coagulo de fibrina se deben dar una serie de reacciones químicas en la cuales intervienen, además de unos 15 factores iniciales:
- 2 llamadas Protrombina y Tromboplastina, con las cuales se forma la enzima llamada, Trombina, que a su vez volverá a actuar con el Fibrinógeno para crear la Fibrina.
El proceso de
coagulación también se puede esquematizar en las siguientes fases:
Fase de
iniciación. En esta
fase es fundamental la formación de pequeñas cantidades de trombina. La lesión
de un vaso sanguíneo expone las proteínas solubles de la sangre a las células
de los tejidos circundantes y a la matriz extracelular. Estos contactos van a
generar una serie de reacciones que constituyen la fase de iniciación. La
cascada de reacciones que tiene lugar en esta fase comienza cuando el factor
VIIa (factor VII activo) se une a los factores tisulares (TF) en las membranas
de las células que están fuera de los vasos originando el complejo VIIa/TF.
Este complejo activa a su vez pequeñas cantidades de factor IX y X. El factor
Xa (factor X activo) se asocia con el factor Va (factor V activo) en la
superficie de las células que presentan los factores tisulares. Se forma un
complejo protrombinasa que origina pequeñas cantidades de trombina (factor
IIa). El factor V puede ser activado por el propio factor Xa, por ciertas
proteasas de la matriz extracelular o puede ser liberado directamente por parte
de las plaquetas al contactar con el colágeno u otros componentes de la matriz
extracelular.
Normalmente el factor Xa permanece unido a la membrana de las células que
presentan factores tisulares para protegerse de la degradación. En caso de
producirse su disociación y pasar al torrente sanguíneo es rápidamente inhibido
en la fase fluida por inhibidores de la ruta de los factores tisulares o por
antitrombina evitando que sea activo fuera de la zona de la lesión. De esta
forma, la presencia de inhibidores focaliza y limita eficientemente la
actividad del factor Xa únicamente a las superficies celulares donde se produce
la lesión. El factor IXa puede moverse desde la célula en que se origina a
través de la fase fluida hacia una plaqueta vecina u otra superficie celular ya
que es inhibido mucho más lentamente por antitrombina.
Fase de
amplificación. En esta
fase se produce la activación de las plaquetas gracias a la pequeña cantidad de
trombina generada en la fase de iniciación. En esta fase factores en la
superficie de las plaquetas provocan la producción masiva de trombina. La fase
de amplificación tiene lugar sólo si la lesión permite la salida de plaquetas y
del complejo VIII/vWF (factor von Willebrand). Durante la activación de las
plaquetas se secretan formas parcialmente activadas de factor V en la superficie.
En esta fase también se disocia el complejo VIII/vWF, permitiendo al factor vWF
mediar la adhesión y agregación adicional de plaquetas en el sitio de la lesión
y al factor VIII activarse y unirse a la membrana de las plaquetas. La trombina
generada también activa el factor XI en la superficie de la plaqueta durante
esta fase.
Fase de
propagación. En esta
fase se produce trombina de forma masiva para la formación de un coágulo
estable. También acuden gran número de plaquetas al lugar de la lesión. En esta
fase sólo participan las plaquetas activadas. El factor IXa, generado en la
fase de iniciación, se une al factor VIIIa en la superficie de las plaquetas.
El factor XIa en la superficie de plaquetas permite la unión de más cantidad de
factor IXa. El factor Xa generado por el complejo IXa/VIIIa formado en la
membrana de las plaquetas se asocia rápidamente con el factor Va expresado por
las plaquetas en la fase de amplificación. Al ensamblarse la protrombinasa
(Xa/Va) provoca una masiva producción de trombina en cantidad suficiente para
que se forme el coágulo.
Una vez formado el coágulo de fibrina y plaquetas en la zona lesionada,
el proceso ha de ser controlado para evitar la oclusión trombótica en las zonas
no dañadas. La proteína C, la proteína S y la trombomodulina constituyen un
importante sistema de control que restringe la coagulación a la zona de la
lesión. Durante el proceso de coagulación parte de la trombina formada puede
difundir por los vasos sanguíneos. Cuando llega a una célula endotelial intacta
se une a la trombomodulina en la superficie endotelial. El complejo
trombomodulina/trombina activa a la proteína C que se une a la proteína S e
inactiva los factores Va y VIIIa. De esta forma se detiene la generación de
trombina en las zonas intactas. La proteína C y la proteína S son mucho más
eficientes inactivando al factor Va en la superficie de las células
endoteliales que en la de las plaquetas. Otro sistema para prevenir la
generación de trombina en células endoteliales de zonas no dañadas es la acción
de los inhibidores de proteasa antitrombina e inhibidores de la ruta de los
factores tisulares (TFPI: Tissue Factor Pathway Inhibitor) que ayudan a
confinar la formación de trombina a las áreas alrededor de la lesión. Los
inhibidores de proteasa AT-III y TFPI pueden inhibir rápidamente proteasas
generadas cerca de un endotelio intacto.
LA CASCADA DE COAGULACIÓN ES UN TEMA ALGO DIFÍCIL DE COMPRENDER, SIN EMBARGO AQUÍ LES DEJAMOS UNOS LINKS DE COMO ENTENDER LA COAGULACIÓN Y DICHA
CASCADA DE UNA MANERA AMPLIAMENTE EXPLICADA.
PRUEBAS DE LABORATORIO
Tiempo de coagulación (T.C.)
Es una prueba poco sensible que indica el estado de los factores
plasmáticos que intervienen en la coagulación como la globulina anti
hemofílica, la protrombina y el fibrinógeno, o que la dificultan como la
antitrombina. Es normal de 5 a 10 minutos.
Se alarga en los déficit de dichos factores, como en la hemofilia y la carencia
de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinación y coagulopatías.
Se alarga en los déficit de dichos factores, como en la hemofilia y la carencia
de vitamina K, por anticoagulantes y en estados de desfibrinación y coagulopatías.
Tiempo de tromboplastina parcial activada (T.T.P.a)
También conocido como TPT, es un examen que mide la capacidad de la
sangre para coagular, especificamente la via intrínseca (que
implica al factor IX y cofactores) y la vía común (factores X y II, y
cofactores) de la coagulación. Está enfocado en un paso específico del
proceso de coagulación. Además de detectar anormalidades de la coagulación, el
aPPT se usa también para controlar el efecto del tratamiento con heparina,
uno de los anticoagulantes más utilizados.
Tiempo de protrombina (T.P.)
Prueba de laboratorio que evalúa específicamente la vía extrínseca de
la coagulación sanguínea. Se usa para determinar la tendencia de
la sangre a coagularse ante la presencia de posibles trastornos de la
coagulación como en la insuficiencia hepática, la deficiencia
de vitamina K o cuando el individuo recibe fármacos anticoagulantes orales
dicumarínicos como la warfarina o el acenocumarol . El rango
normal del PT varía entre 12 y 15 segundos. Una elevación en esos valores
puede deberse a una deficiencia en los factores de coagulación II, V, VII, X o
del fibrinógeno
.
Tiempo de trombina
Es el tiempo de coagulación producido por el agregado de una cantidad
fija de trombina. El TT mide formación de fibrina inducida por trombina y la
agregación de fibrina; es un test de screening para diagnosticar los defectos
en la formación de fibrina.
ANTICOAGULANTES
Un anticoagulante es, como su nombre lo indica, una sustancia
química que retrasa o impide la coagulación de la sangre, ya sea en el interior
de un organismo (In Vivo) o en el exterior (In Vitro)
Existen diferentes tipos de anticoagulantes que actúan
dificultando o impidiendo alguno de los pasos de la cascada de coagulación.
Existen dos tipos principales de anticoagulantes, los
anticoagulantes para uso "In Vitro" y los que tienen empleo "In
Vivo", entre estos últimos se encuentran los medicamentos con acción
anticoagulante.
